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Dermatología online

Complete este formulario con la información clínica requerida para su evaluación previamente solicitada. Incluya fotografías nítidas: una imagen de cerca (macro) y otra de la zona completa, tomadas con buena iluminación sobre el área afectada. Esta información permitirá a nuestro equipo realizar una evaluación adecuada.

Datos del paciente

Motivo de consulta

Antecedentes dermatológicos

Antecedentes médicos

Envío de imágenes / documentos

Formatos: JPG, PNG, PDF — Máx 10MB por archivo.
Incluya fotos nítidas: una de cerca (macro) y una de lejos, con iluminación directa sobre la zona afectada. Las fotos movidas no pueden ser evaluadas.

Consentimiento para el tratamiento de tus datos personales

Responsable
Centro de Especialidades Médicas Consuelo Molina E.I.R.L. ("Formed"). Contacto: [email protected].
Datos que tratamos
RUT, peso, antecedentes clínicos e imágenes que adjuntas en este formulario. Los datos de salud son datos sensibles según la Ley N° 21.719.
Finalidad
Realizar tu evaluación de teledermatología y mejorar la calidad de tu atención.
Base de licitud
Tu consentimiento expreso. Puedes retirarlo en cualquier momento, sin efecto retroactivo.
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Conservación
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